Vordere Kreuzbandverletzung
Typischer Unfallhergang für eine Kreuzbandverletzung beim Fussball
Verletzungsentstehung:
Die vordere Kreuzbandverletzung ist eine häufige Verletzung bei Sportlern aber auch im täglichen Alltag oder bei der Arbeit. Besonders bei Sportarten mit schnellen Drehbewegungen wie Ballsportarten (Fußball, Handball, Hockey, Tennis, Tischtennis), alpines Skilaufen und Kampfsportarten kommt es leicht zur Verdrehung im Kniegelenk, zumeist bei feststehenden Fuß, und zum Abriss des zentralen Stabilisator des Kniegelenkes, des Vorderen Kreuzbandes. Im akuten Ereignis ist dies meist eine höchst schmerzhafte Situation, die häufig mit einem Knall oder Krachen vom Verletzten empfunden wird. Kurze Zeit später kommt es häufig zu einer Anschwellung und damit verbunden zu einer Bewegungseinschränkung des Gelenkes. Das betroffene Bein kann nur noch unter Schmerzen belastet werden.
Diagnose:
Durch die Kreuzbandverletzung entsteht eine Instabilität im Kniegelenk. Ein erfahrener Sportmediziner kann diese Instabilität ohne sonstige Hilfsmittel alleine durch eine manuelle Untersuchung feststellen und wird dann in der Regel eine Kernspinuntersuchung zur Diagnoseabsicherung veranlassen. Nicht selten werden bei dieser Untersuchung weitere Begleitverletzungen wie Mensicusrisse, Seitenbandrisse und Knorpelaussprengungen zusätzlich festgestellt.
Erstbehandlung:
In der Akutphase der Verletzung sollte das Knie ruhiggestellt werden, am besten mit einer Schiene. Eisauflagen verhindern eine zu starke Anschwellung und wirken zusätzlich schmerzlindernd. Zur Entlastung des Beines empfiehlt sich die Zuhilfenahme von Gehstützen. Gegen die akuten Schmerzen und gegen die Schwellung wird der Arzt entsprechende Medikamente verordnen.
Sinnvoll sind außerdem Einmalspritzen eines niedermolekularen Heparins, um das Entstehen einer Thrombose zu vermeiden.
Operation ja oder nein????
Unbehandelt führt eine Kreuzbandverletzung in der Regel zu einer bleibenden Instabilität des Kniegelenkes. Das bedeutet, dass in Zukunft bei sportlicher Betätigung, aber auch im Alltag, diese Instabilität zum erneuten schmerzhaften Wegknicken im Kniegelenk führt, ähnlich wie beim ersten Unfall. Bei solchen erneuten Wegknickepisoden können zusätzliche Gelenkverletzungen wie Meniscusschäden und Knorpeldefekte neu auftreten. In der Regel nimmt die Instabilität des Gelenkes bei wiederholtem Wegknicken zu, so dass selbst bei geringen Drehbewegungen im Alltag die Stabilisierung des Gelenkes immer schwieriger wird. Häufiges Wegknicken führt in wenigen Jahren zu einer irrreversiblen Schädigung des Gelenkes und zur Entstehung einer vorzeitigen Arthrose.
Ohne eine Operation ist eine Stabilisierung des Kniegelenkes, wie vor der Verletzung, in der Regel nicht zu erreichen!!
Eine operative Stabilisierung ist deshalb sinnvoll bei allen Personen, die auf ein stabiles Kniegelenk angewiesen sind.
Das bedeutet, dass Kreuzbandverletzte, die weiter ihren Sport betreiben wollen, aber auch alle diejenigen, die beruflich auf stabile Gelenkverhältnisse angewiesen sind, unabhängig vom Alter, sich einer kreuzbandplastischen Operation unterziehen sollten.
Konservative Behandlung der Knieinstabilität:
Bei Menschen, die auf Grund von sonstiger Erkrankungen oder altersbedingter Immobilität keine größeren Aktivitäten mehr zeigen, kann auf eine Operation verzichtet werden.
Hier kann durch gezielten Muskelaufbau, zum Beispiel im Rahmen von Krankengymnastik oder in einem geeigneten Fitnessstudio, versucht werden die bestehende Instabilität des Kniegelenkes für Alltagstätigkeiten muskulär zu kompensieren. Zusätzlich kann das Tragen von entsprechenden Knieschienen notwendig sein.
Zeitpunkt der Operation:
Bei Profisportlern wird in der Regel die Diagnose einer Kreuzbandverletzung unmittelbar nach dem Unfallereignis durch den entsprechenden Mannschaftsarzt gestellt und sofort eine NMR Untersuchung veranlasst. In diesen Fällen ist eine Akutversorgung der Verletzung zumeist am nächsten Tag möglich und sinnvoll. Bei Freizeitsportlern und Nichtsportlern verzögert sich die Diagnosestellung in der Regel um 1-2 Wochen und die Patienten werden erst vorstellig mit einer erheblichen Schwellung und immobilisationsbedingten Bewegungeinschränkung im Kniegelenk. Eine operative Versorgung zu diesem Zeitpunkt ist nicht zu empfehlen, da eine postoperative Infektion und Gelenkteilsteife hier häufiger beobachtet werden. Auch bei erlittenen gleichzeitigen Seitenbandverletzungen sollte eine Operation zu diesem Zeitpunkt vermieden werden, da diese Verletzungen in der Regel konservativ ausheilen. Durch konservative Behandungsmaßnahmen sollte zunächst die Schwellung und die Bewegungseinsteifung des Gelenkes behandelt werden. Ziel ist die Abschwellung und freie Funktion des Gelenkes. Das ist bei entsprechender abschwellender medikamentöser und krankengymnastischer Behandlung 4-6 Wochen nach dem Unfallereignis zu erreichen. Ab diesem Zeitpunkt ist eine Operation möglich. Kann diese aus berufliche- oder privaten Gründen erst später durchgeführt werden, sollte um ein Wegknicken im Kniegelenk zu vermeiden, bis zum Operationszeitpunkt eine stabilisierende Knieorthese getragen werden und ein gezielter Muskelaufbau erfolgen. Rotationssportarten sollten in dieser Zeit vermieden werden.
Gerissenes Vorderes Kreuzband
Vordere Kreuzbandoperation:
Eine Naht des gerissenen Vorderen Kreuzbandes wird heute in der Regel nicht mehr durchgeführt. Ausnahme sind knöcherne Ausrisse, die aber meist nur bei Kindern im Alter von 10 bis 15 Jahren vorkommen. Hier kann versucht werden das Kreuzband mit dem ansitzenden knöchenen Anteil wieder operativ arthroskopisch zu refixieren.
In den meisten Fällen wird als Kreuzbandersatz heute die Sehne eines kleinen Oberschenkelmuskels (Muskulus semitendinosus) über einen kleinen Hautschnitt am Schienbeinkopf entnommen und dann entsprechend dem anatomischen Verlauf des Vorderen Kreuzbandes im Kniegelenk stabil verankert. Diese Sehne, ist für die Funktion des Kniegelenkes beim Menschen nicht notwendig und kann deshalb gut für die Kreuzbandoperation benutzt werden.
Die Sehne ist nach Entnahme ca. 25-30 cm lang und wird anschließend vierfach aufeinandergelegt, so dass danach eine ca. 8-10 mm dicke neue Kreuzbandersatzsehe entsteht.
Kreuzbandneoligament eingehängt in den Tight Robe mit Endobutton und Haltefäden
Die neue Sehne wird anschließend in eine stabile Fadenschlinge, an der Durchzugsfäden und ein kleiner Titankippdübel angebracht sind, eingehängt. ( Tight Robe der Firma Arthrex).
Arthroskopisch werden Begleitverletzungen wie Mensicusschäden und Knorpeldefekte versorgt. Störende Reste des gerissenen Kreuzbandes werden entfernt. Anschließend wird arthroskopisch ein Bohrkanal durch den Oberschenkelknochen und den Schienbeinkopf entsprechen dem Verlauf der gerissen Kreuzbandes in der errechneten Dicke der neuen Kreuzbandsehne gebohrt. Der Bohrkanal am Oberschenkel in der Dicke des Kreuzbandes wird nur 2 cm tief als Blindkanal angelegt, der Rest mit einem dünnen vier mm dicken Bohrdraht bis zum Austritt aus dem Knochen weitergebohrt.
Das neue Kreuzband wird danach vom Schienbeinkopf mit den Durchzugsfäden durch beide Bohrkanäle ins Gelenk gezogen. Der ovaläre Titandübel passt dabei durch den dünnen Restkanal am Oberschenkel hochkant gerade durch und wird nach dem Austreten am Knochen durch leichtes Zurückziehen außerhalb des Bohrkanales verkippt. Mit zwei Shuttel Fäden wird danach das Kreuzband in den Bohrkanal am Oberschenkel bis zum Anschlag wie mit einem Flaschenzug hineingezogen. Jetzt ist das neue Kreuzband im Oberschenkel fest fixiert.
Unter Anspannung der unteren Haltefäden, wird das neue Kreuzband streckungsnah durch Einbringen einer zuckerartigen Schraube in den Bohrkanal am Schienbein stabil verklemmt. Die Schraube löst sich in wenigen Jahren wieder völlig auf und muss somit nicht entfernt werden.
Alternative Techniken:
Ich verwende die Semitendinosussehne bei erstmaliger Ruptur des Vorderen Kreuzbandes in obiger Technik routinemäßig.
Bei wiederholten Rupturen benutze ich als Sehnenersatz das mittlere Drittel der Kniescheibensehne oder alternativ die Sehne des großen Oberschenkelstreckers (Quadrizepsehne). Eine Sehnenentnahme am gesunden Bein versuche ich, wenn irgend möglich, zu vermeiden.
Nachbehandlung: nach VKB Plastik:
Genauso wichtig wie die korrekt durchgeführte Operation, ist für ein gutes Ergebnis nach VKB Plastik, eine gute Nachbehandlung.
Am ersten Tag nach der Operation beginnt bereits die physiotherapeutische Behandlung im Krankenhaus.
Das Kniegelenk wird von Anfang an passiv und auch aktiv schmerzangepasst von voller Streckung bis 90 Grad Beugung durchbewegt. Die Mobilisation des Patienten erfolgt von Anfang an durch Zuhilfenahme von Gehstöcken unter Teilbelastung von ca. 15 kg. Isometrische Anspannungsübungen kräftigen die Muskulatur und helfen Thrombosen zu vermeiden. Die postoperative Schwellung wird mit Medikamenten, Lymphdrainage und Eiskompressionsbandagen behandelt. Mein Patient wird bei Entlassung aus dem Krankenhaus mit einer stabilisierenden Knieorthese versorgt, die für 3 Wochen die Beugung des Gelenkes bei 90 Grad begrenzt. Danach wird die Schiene auf volle Beweglichkeit freigestellt.
Wie lange das Kniegelenk entlastet werden muss, hängt von den Begleitverletzungen ab. Normalerweise kann in der 3. Woche nach der Operation mit der Vollbelastung begonnen werden. Ist zusätzlich eine Meniscusrefixation erfolgt oder eine Eingriffe am Gelenkknorpel, verlängert sich die Entlastungsphase und wird dem Patienten entsprechend mitgeteilt.
Die eingeleitete Krankengymnastik muss nach Krankenhausentlassung unbedingt kontinuierlich weitergeführt werden.
In den ersten 6 Wochen sollte das Erreichen der freien Kniefunktion vorrangig angestrebt werden. Danach ist kontinuierlicher Muskelaufbau und Koordinationschulung für weitere 6 Wochen notwendig. Fahrradfahren auf dem Hometrainer ist ab der 4.-5. Woche möglich. Ein Crosstrainer kann ab der 8. Woche eingesetzt werden. Ab der 10. Woche kann auf dem Laufband über schnelles Gehen bis hin zu kontrollierten Lauftraining begonnen werden.
Ab dem 4. Monat nach Op kann denn in einem geeigneten Fitnesscenter in Eigenregie weiter Muskelaufbau erfolgen. Ein sportartspezifisches Training kann beginnen. Wettkampfsport sollte erst nach 6 Monaten allmählich aufgenommen werden.
Ich biete meine Patienten während der postoperativen Nachbehandlungsphase Kontrolltermine nach 6 und12 Wochen an.
Eine abschließende Untersuchung mit Beurteilung der weiteren Sportfähigkeit führe ich bei meinen Patienten ein halbes Jahr nach durchgeführter Operation durch.
Arbeitsfähigkeit:
Diese ist individuell völlig unterschiedlich. Schreibtischtätigkeiten können bereits eine Woche nach Op durchgeführt werden. Sonstige leichte Arbeiten sind mit Erreichen der freien Gehfähigkeit nach 2-3 Wochen möglich. Bei Tätigkeiten mit weiten Gehstrecken, Treppengehen und Tragen von größeren Lasten verlängert sich die Arbeitsunfähigkeit entsprechend. Profifußballer können frühestens ein halbes Jahr nach der Operation ihren Sport wieder aufnehmen und sind somit entsprechend lange arbeitsunfähig.
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